「PLAY THE NATURE! TOUR」 with 週末探検家 エントリーフォーム

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参加イベント
「デリカD:5・デリカスペースギア・デリカスターワゴン」を所有のお客様のみご参加いただけます。
代表者
氏名
フリガナ
住所 -
ご連絡先 --
携帯電話番号 --
e-mail

※確認のためにもう一度メールアドレスを入力してください。
※gmailやyahoo!mailなどのフリーメールをご使用の場合、事務局からの返信メールが迷惑メールフォルダーに振り分けられる可能性があります。tour@outsidebase.comを迷惑メール対象から解除するようお願いいたします。

所有車両 デリカD:5 デリカスペースギア デリカスターワゴン
応募のきっかけ デリカファンミーティングに参加し、メールを受け取ったから 当webサイトを見て その他
年齢
20歳以上の方に限ります
性別 男性 女性
参加者2※同伴者がある場合全てご入力ください
氏名
フリガナ
年齢
就学形態(お子様のみ) 中学生 小学生
性別 男性 女性
参加者3※同伴者がある場合全てご入力ください
氏名
フリガナ
年齢
就学形態(お子様のみ) 中学生 小学生
性別 男性 女性
参加者4※同伴者がある場合全てご入力ください
氏名
フリガナ
年齢
就学形態(お子様のみ) 中学生 小学生
性別 男性 女性
参加者5※同伴者がある場合全てご入力ください
氏名
フリガナ
年齢
就学形態(お子様のみ) 中学生 小学生
性別 男性 女性
参加者6※同伴者がある場合全てご入力ください
氏名
フリガナ
年齢
就学形態(お子様のみ) 中学生 小学生
性別 男性 女性
参加人数
大人
子ども(10〜15歳)
合計人数
ご参加における同意規約
規約への同意 プログラムに参加するにあたり、下記事項に同意頂ける方のみお申し込みください。
  1. ツアー中はガイドの指示に従い、自己の責任において安全を厳守する。
  2. 走行中(休憩時間も含む)の飲酒は絶対にしない。
  3. ツアーに参加するにあたり、心配な持病や治療中の傷病があれば参加をとりやめる(悪路を走行するため、妊婦の方、心臓、脊髄、頸椎に傷害がある方は参加不可)。
  4. ツアーに参加期間中の発病、本人の不注意によって生じた事故、ツアーの不慮の事故について責任は問わない。また、事態収拾を求めない。
  5. 主催者(有限会社ダディーズオピニオン)や各リーダーに故意又は重大な過失がある場合を除き、主催者やその使用人及び施設に対する責任の追及、傷害賠償請求は一切行わない。
同意します
写真について
(顔、名前の掲載可否)
イベント開催中に撮影した参加者の皆様のお写真を、三菱自動車工業株式会社及び有限会社ダディーズオピニオンと協力各社のホームページ、カタログ、イベント告知チラシなどの制作物に使用させて頂くことがあります。インタビュー等に応じ、顔、名前の掲載することにご許可ください。
同意します 同意しません
イベントの変更、中止の可能性について 気象状況などにより、スケジュールやプログラムは変更になる場合がございます。予めご了承ください。また、イベントが中止となった場合は、12月8日(金)の18:00までにメールにて連絡を差し上げます。後日、事務手数料500円を差し引いた参加料をご返金いたします。
お問合せ欄(食物アレルギーなどがある方は事前にお聞かせください)
ご要望・ご質問等